Loppi購入者様専用領収書申請

本フォームは、Loppi購入者様専用の申請フォームになります。
領収書が必要な方は本フォームより申請をお願いいたします。
発行した領収書は下記にご記入いただいたメールアドレス宛にPDF形式で送付いたします。
※領収書発行にあたり、メールアドレスや電話番号へご連絡させていただく可能性がございます。
※弊社ECサイトよりご購入いただいた方はご利用いただけませんので、ご注意ください。

以下の内容をご入力の上、ご送信ください。 任意
申込No.（16桁）必須	お支払時にお受取りされた払込受領書記載の申込No.（16桁）を記載ください。
＜ご依頼主情報＞ 任意
Loppiでお申込み時の氏名必須	姓　 名
お名前カナ必須	セイ メイ
メールアドレス 必須	【ご注意】 メールアドレスにお間違えがないかご確認ください。 <br>また、弊社からのメールが迷惑メールフォルダ等に振分けられたり、削除されてしまう場合があります。 <br> 特に、携帯メール（@ezweb.ne.jp、@docomo.ne.jp等）やフリーメール（@yahoo.co.jp、@gmail.com等）の方は迷惑メールの設定やドメイン指定等、「＠quocard.com」からのメールが受信できるように設定をご確認ください。
電話番号必須
領収書宛名必須	領収書発行時のお宛名にさせていただきます。